一、2025工作亮点及主要做法成效

　　（一）掀起深入贯彻中央八项规定精神学习教育热潮

　　始终坚持思想引领在前，在市委指导下，在党内掀起深入贯彻中央八项规定及其实施细则精神学习热潮，组织开展党的二十大和二十届历次全会精神学习，研究部署学习与实际工作相结合，把学用结合落到实处，不断推动党员干部在学习教育中锤炼党性，凝聚奋进力量，推动医疗保障工作高质量发展。

　　（二）多形式组织开展医保基金使用检查

　　一是积极协调各部门联合开展专项整治工作，牵头建立部门间协作机制，主持制定连州市专项整治工作方案，召开连州医保基金监管联席会议，研究专项整治工作部署安排。二是全面组织定点医疗机构开展医保基金使用自查自纠，制定《2025年连州市违法违规使用医保基金自查自纠专项工作方案》，以上级下发的可疑违规数据为方向，要求全市22家定点医疗机构开展基金使用自查自纠。三是开展2025年连州市医保基金专项检查，聘请第三方机构对我市14家定点医疗机构开展医保基金使用现场检查。14家医疗机构确认存在违规使用的医药费用已责令全额退回，并处以行政处罚。四是向市公安局、市纪委移送涉嫌欺诈骗保线索。2025年兑现奖励举报违规使用医保基金案例1宗。利用本地主流媒体曝光违规使用医保基金典型案例2宗，有效提升违规使用医保基金的震慑。

　　（三）强化全民参保、规范使用基金宣传氛围

　　一是开展基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月系列活动，组织政策宣讲进医院、进社区活动，通过市区公交站台、公交车身、农村大喇叭、乡村新闻官等渠道，广泛开展医保宣传，在城乡居民集中征缴期营造全民参保的浓厚氛围。2025组织定点医疗机构现场宣传活动30余次，培训超400人次；派发张贴宣传海报400张，发放宣传折页40000份。二是与连州市药监局联合举办业务培训会，组织全市药店及医疗器械经营商家观看医保基金违法违规典型案例视频，通报定点零售药店负面清单及药店10不准，解读医保支付资格政策，要求各药店对照自查自纠。

　　（四）稳妥推进基本医保服务落地

　　一是全力完成基本医保参保任务，2025年我市基本医保参保率98.35%。二是加强对两定机构稽核检查。检查定点医疗机构22家、定点零售药店91家，抽查住院患者231人次，约谈问题突出的“两定机构”23家次，对违反服务协议的定点零售药店，中止服务协议3家，解除服务协议3家；处理日常检查和投诉发现问题医疗机构2家次，追回挂床住院6人次已支付的医保基金元。三是做细药品耗材追溯码、医保支付资格等医保政策落实服务，督促各医疗机构及时上传追溯码，集中约谈追溯码上传不达标的定点零售药店100家，推动医保服务工作走深走细。

　　二、存在主要问题和困难

　　（一）基本医保参保扩面难

　　受多重因素叠加影响，我市城乡居民基本医疗保险参保人数已连续四年同比下降，参保扩面压力持续加大。我市作为人口输出型城市，人口流动性较强，大量长期异地居住居民选择在就业地参保，外出求学大学生群体多选择在学校所在地参保，参保稳定性受到一定影响。

　　（二）医保基金监管仍面临较大挑战

　　医疗机构在使用医保基金中，重复收费、过度医疗、串换收费等仍时有发生，监管力量不足，医保基金使用难以做到监督检查全覆盖，群众对医保基金使用中存在的违规使用行为辨识度不高，社会监督仍未全面形成。

　　三、2026年工作安排

　　（一）加大政策宣传，夯实参保基础

　　全面做好2026年城乡居民医保集中征缴工作，强化部门间联动，加大2025年基本医保参保长效机制落地首年政策宣传，做好医保经办服务工作，最大限度动员群众积极参保、连续参保，稳定城乡居民医保参保规模，形成全社会共同参与的浓厚氛围。

　　（二）强化三医联动，优化医疗服务

　　加强紧密型医共体建设“三医”联动机制建设，加大医保、医疗、医药三方信息互通，进一步打通信息壁垒。加大信息化建设力度、基金使用监测力度，指导医药机构加强内部管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，规范合理使用医保基金，共同守牢基金安全。

　　（三）提升监管效能，维护基金安全

　　始终保持对医保基金监管的高压态势，发挥部门职能作用，组织开展专项整治联合检查，引导医药机构合理规范使用医保基金。加大基金监管社会宣传力度，做到医保人员熟悉医保业务，医务人员知晓医保规定，人民群众了解医保政策，形成社会共同监督的良好局面。

连州市医疗保障局

　　  2026年1月6日